大病医保有望带动医保总量上升、结构调整
http://www.cction.com 2013-01-15 09:48 中企顾问网
本文导读：中企顾问网预计2012-2015年医保收入总额增速将保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，预计医保支出总额增速将保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍将维持较长时间15%以上的增速。
国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会于2012年8月30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。文件中指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是解决人民群众因病致贫、因病返贫的迫切需求。
关于保障对象和范围：意见中指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
关于保障水平：意见中指出，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
关于资金标准：意见中指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。
关于统筹层次和范围：意见中指出，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省统一政策,统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
关于承办方式：意见中指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险、自负盈亏。
1、大病保险工作稳步推进
在大病保险工作开展之前，新农合已经根据基金结余情况和支付能力，选择儿童白血病、终末期肾病、肺癌等20种重大疾病开展了保障试点，2010年6月卫生部与民政部一起启动新农合大病保障，最初以农村儿童的先心病和急性白血病这两个病开始，截至2012年共有8种疾病的保障在统筹地区全面铺开，有三分之一的统筹地区增加了12种病的覆盖，按照卫生部的规划，未来新农合大病保障将与城乡居民大病保险有效衔接在一起。
此次大病医保整体设计以2011年开始操作的太仓模式为蓝本，2011年江苏太仓“大病再保险”资金共筹资总额2168万元，约为太仓市医保基金结余总量的3%左右、补偿总额1840万元、商业保险机构提取经办服务费98万元、结余230万元，共有2604名患者享受到大病保险的补偿，运行良好。目前已发布省级大病保险指导方案的青海、安徽、福建、陕西等地，基本参照下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，主要特点为：设立与人均可支配收入匹配的支付线、医疗费用越高支付比例越高、优先利用医保结余资金筹资等。
2、累计结余充足，无需担心支付压力
《2012-2016年中国医疗保险市场运行态势及投资前景研究报告》内容显示：截至2011年底，新农合和城镇居民医保基金累计结余1363.78亿元，近年来结余状况呈加速增速态势，这为大病医保开展奠定了较好的基础，目前城镇职工和新农合参保总人数共计10.57亿，如果平均每人按40元筹资标准，则年均需423亿元大病医保资金，不考虑此后每年的新增结余量，亦可保证连续三年的需求。
3、为医保总支出贡献明显
为测算大病医保为医保总支出带来的增量，中企顾问网首先对未来三年医保总收入盘子进行分类预测：
城镇职工医保：参保人数方面，预计未来城市化水平继续提高、城镇化建设力度逐步加大，职工参保人数将保持5-6%左右的增速；人均筹资方面，人力资源和社会保障部在“十二五”规划中，明确提出最低工资标准要保持每年增长幅度在13%以上，据此我们预计2012-2015年筹资增速将保持15%至12%的递减增幅。
城镇居民医保：参保人数方面，预计未来城市化水平继续提高、城镇化建设力度逐步加大，职工参保人数将保持2-3%左右的增速；人均筹资方面，根据医改十二五规划，到2015年城镇居民医保的人均补偿标准要从2012年的240元提高到2015年的360元，据此我们预计2012-2015年人均筹资将从312元提高到445元。
新农合：参保人数方面，预计随着去农村化进程的持续，参保人数将逐步开始下降，我们预计年均保持1-2%左右的降幅；人均筹资方面，根据医改十二五规划，到2015年新农合医保的人均补偿标准要从2012年的240元提高到2015年的360元，据此我们预计2012-2015年人均筹资将从290元提高到435元。
在实施医保总额控制的大背景下，未来医保支出将更多取决于医保收入的增幅，而不是需求的变动，医保支出的增幅将逐渐与医保收入的增幅接近，在考虑这两方面因素的情况下，中企顾问网预计2012-2015年医保收入总额增速将保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，预计医保支出总额增速将保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍将维持较长时间15%以上的增速。
按照大病医保实施的中性预测，即人均筹资额为40元，大病医保的覆盖度在2013年-2015年分别为30%、60%、90%，支出总额为筹资总额的95%计，则为医保总量年增119亿、236亿和352亿元，2013-2014年医保支出额增速分别提高1.60、1.06个百分点，如果按照乐观预测，则2013-2014年医保支出额增速分别提高2.01、2.95个百分点。
此外，大病医保筹资对新农合和城镇居民医保基金的结余量影响较小，2011年底，新农合和城镇居民医保基金累计结余1363.78亿元，此后考虑大病医保筹资的情景假设，2012-2015年的累计结余仍能够维持在2000亿元左右，足够保障大病医保的实施。
4、带动大病用药需求
大病医保的推行将对医院用药市场造成重要影响，首先体现在增量投入上，将城镇居民医保和新农合医保中的结余资金充分利用起来，从而帮助因患大病而无力救治的居民，满足更多的用药需求，其次体现在医院用药结构的调整上，医保总额控制和大病医保的配合执行将导致过去多年对医保的不合理浪费现象逐渐消失，更多的医保资源将用于支持刚性需求。
未来大病医保中“大病”的界定主要依据看病费用而不是具体病种，超过支付线后即进入覆盖范围，不过参照卫生部在农村居民重大疾病医疗保障中的工作要求，儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等八类疾病是重中之重。
关于保障对象和范围：意见中指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
关于保障水平：意见中指出，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
关于资金标准：意见中指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。
关于统筹层次和范围：意见中指出，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省统一政策,统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
关于承办方式：意见中指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险、自负盈亏。
1、大病保险工作稳步推进
在大病保险工作开展之前，新农合已经根据基金结余情况和支付能力，选择儿童白血病、终末期肾病、肺癌等20种重大疾病开展了保障试点，2010年6月卫生部与民政部一起启动新农合大病保障，最初以农村儿童的先心病和急性白血病这两个病开始，截至2012年共有8种疾病的保障在统筹地区全面铺开，有三分之一的统筹地区增加了12种病的覆盖，按照卫生部的规划，未来新农合大病保障将与城乡居民大病保险有效衔接在一起。
此次大病医保整体设计以2011年开始操作的太仓模式为蓝本，2011年江苏太仓“大病再保险”资金共筹资总额2168万元，约为太仓市医保基金结余总量的3%左右、补偿总额1840万元、商业保险机构提取经办服务费98万元、结余230万元，共有2604名患者享受到大病保险的补偿，运行良好。目前已发布省级大病保险指导方案的青海、安徽、福建、陕西等地，基本参照下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，主要特点为：设立与人均可支配收入匹配的支付线、医疗费用越高支付比例越高、优先利用医保结余资金筹资等。
2、累计结余充足，无需担心支付压力
《2012-2016年中国医疗保险市场运行态势及投资前景研究报告》内容显示：截至2011年底，新农合和城镇居民医保基金累计结余1363.78亿元，近年来结余状况呈加速增速态势，这为大病医保开展奠定了较好的基础，目前城镇职工和新农合参保总人数共计10.57亿，如果平均每人按40元筹资标准，则年均需423亿元大病医保资金，不考虑此后每年的新增结余量，亦可保证连续三年的需求。
3、为医保总支出贡献明显
为测算大病医保为医保总支出带来的增量，中企顾问网首先对未来三年医保总收入盘子进行分类预测：
城镇职工医保：参保人数方面，预计未来城市化水平继续提高、城镇化建设力度逐步加大，职工参保人数将保持5-6%左右的增速；人均筹资方面，人力资源和社会保障部在“十二五”规划中，明确提出最低工资标准要保持每年增长幅度在13%以上，据此我们预计2012-2015年筹资增速将保持15%至12%的递减增幅。
城镇居民医保：参保人数方面，预计未来城市化水平继续提高、城镇化建设力度逐步加大，职工参保人数将保持2-3%左右的增速；人均筹资方面，根据医改十二五规划，到2015年城镇居民医保的人均补偿标准要从2012年的240元提高到2015年的360元，据此我们预计2012-2015年人均筹资将从312元提高到445元。
新农合：参保人数方面，预计随着去农村化进程的持续，参保人数将逐步开始下降，我们预计年均保持1-2%左右的降幅；人均筹资方面，根据医改十二五规划，到2015年新农合医保的人均补偿标准要从2012年的240元提高到2015年的360元，据此我们预计2012-2015年人均筹资将从290元提高到435元。
在实施医保总额控制的大背景下，未来医保支出将更多取决于医保收入的增幅，而不是需求的变动，医保支出的增幅将逐渐与医保收入的增幅接近，在考虑这两方面因素的情况下，中企顾问网预计2012-2015年医保收入总额增速将保持在19.61%、18.72%、17.60%和15.33%，预计医保支出总额增速将保持在22.98%、20.28%、17.44%和15.44%，仍将维持较长时间15%以上的增速。
按照大病医保实施的中性预测，即人均筹资额为40元，大病医保的覆盖度在2013年-2015年分别为30%、60%、90%，支出总额为筹资总额的95%计，则为医保总量年增119亿、236亿和352亿元，2013-2014年医保支出额增速分别提高1.60、1.06个百分点，如果按照乐观预测，则2013-2014年医保支出额增速分别提高2.01、2.95个百分点。
此外，大病医保筹资对新农合和城镇居民医保基金的结余量影响较小，2011年底，新农合和城镇居民医保基金累计结余1363.78亿元，此后考虑大病医保筹资的情景假设，2012-2015年的累计结余仍能够维持在2000亿元左右，足够保障大病医保的实施。
4、带动大病用药需求
大病医保的推行将对医院用药市场造成重要影响，首先体现在增量投入上，将城镇居民医保和新农合医保中的结余资金充分利用起来，从而帮助因患大病而无力救治的居民，满足更多的用药需求，其次体现在医院用药结构的调整上，医保总额控制和大病医保的配合执行将导致过去多年对医保的不合理浪费现象逐渐消失，更多的医保资源将用于支持刚性需求。
未来大病医保中“大病”的界定主要依据看病费用而不是具体病种，超过支付线后即进入覆盖范围，不过参照卫生部在农村居民重大疾病医疗保障中的工作要求，儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等八类疾病是重中之重。
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